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《安宁日常,语爱时光》:「末期镇静」不是加速死亡,而是帮助病

发表于2020-06-10
病人安心睡,家人安心陪──关于末期镇静处理白色巨塔下的雨水

七夕这天,老天爷扎扎实实下了一场大雷雨,如果说是夏秋之际的对流旺盛导致的话,倒也说得过去,但若是赋予牛郎织女的美丽神话,就多了一些浪漫情怀了。

就在我倚望医院的窗外,遥想连篇的时候,一通电话铃声,打破了这个想像。

「铭源啊,最近就不过去找你了,有空的话,再直接约在外头餐厅碰面!」上礼拜正式迈入农曆七月,有些朋友不免有些忌讳。

每次到了这个时机点,总会比平常有着更多的禁忌,「没事不要去医院啊」、「深夜别太晚回家」、「没事少去海边」等等诸如此类的事情,然而站在生死现场的我们来说,对于生死不能说看透,而是有了另一番解读。

死去,并非是件可怕的事情,活着,也是有可能将痛苦延续着,没有二分法般的绝对,因此,好像就可以理解和接受,活下来或离开人世,都是一种自然现象,就像此时的落雨,不需要过于害怕或难过。

这场白色巨塔下的雨水,从午后开始,一路下到深夜,急诊室、看诊间、加护病房……,持续上演着悲伤的情节,救护车紧急鸣笛声,送进了车祸意外的伤患,病房中有人撒手告别,仔细听哗啦啦的雨声,里头竟然伴随着如泣如诉的哀鸣,医院内外满是潮湿。

一时之间,我也被窗外的一阵泼雨,给溅湿了衣服。

老师带引进门,至深至真

说起进入安宁这个领域纯粹是一场意外,这条路原本不曾出现在我的人生规划中。

当时是在住院医师训练的最后一年,因缘际会来到安宁病房接受两个月的训练。过程中,第一次体认到原来末期病人和他们的家属会遭遇到这幺多的困难。有些病人因为是深受身体症状的困扰,痛不欲生、喘到躺不下来都并非少见。也有人生病久了,心理也出现问题,忧郁、失志、面对死亡的恐惧。此外,整个家庭也都会受到影响,连带出现许多社会性的问题,像是经济、照护人力、家人之间的关係等等。而这些,都是以前的我未曾注意过的。

当年带领我、教导我的老师,深深地影响了我。除了用心诊治病人所遭遇的不适,她对病人付出的那些真诚的关怀、问候,以及所带给他们的温暖,直到今天都还历历在目。

还记得,当时有位中年病人罹患了肝脏的肿瘤,因为疾病不断地恶化,相当虚弱的他,加上身体代谢毒素的能力已经失去,他对外界的刺激或是旁人提出的问题,已经没有办法适切的回应。这个病人是位父亲,而他的孩子年纪还小。

某天查房的过程中,老师看出病人的时间不多了,为了不想让小朋友长大的过程对父亲的印象模糊了,影响到他一生的心理发展,于是老师请病房安排了活动,让小朋友为爸爸画了卡片,送给爸爸。过程中,老师将小朋友的小手塞入病人的手掌中,期待这样的碰触,能有我们看不见,但依旧存在的连结。过程中,病房的同仁协助拍下照片及影片,希望让小朋友在长大之后,不会忘记他的父亲,也不会忘记这段在医院陪伴的日子。直到如今,记忆依然相当鲜明,那个大手牵小手的画面,还有小朋友声声呼唤爸爸的声音,那一刻世界彷彿静止住,每个人都沉浸在深刻的感动之中。

有别于以往的学习经验,这也是我第一次跟查房有这样强烈的感触。医师暖心引导病人跟家属的互动过程,让戴着口罩、站在一旁的我,差点都要流下泪来。这样的历程,也让我有种冲动想要成为这样的医师。常常,濒死病人通常是较为受到忽视的一群,在一般病房光是救治可治癒的疾病都力有未逮了,实在无法要求医疗人员还要投注这幺多心力在临终之人身上。而安宁病房是个得天独厚的地方,较为充沛的人力资源,专业团队的同时介入,可以顾及更多照护面向,也建立互动良好的医病关係。老师的身教影响至深至真,使得「能让临终病人圆融的离去」,成了往后行医的目标与期许。

忘却烦恼与痛苦,好好入睡吧!

依循引领之下,走进安宁病房的我,慢慢发现病人的症状可能相当複杂,例如疼痛、谵妄、出血、感染等。即便医疗团队尽可能协助控制这些症状,但不见得每次都会成功。这时,还有一种方法就是让病人睡着,即是所谓的「末期镇静」。

有时当医疗人员已经尝试了不同种类、大剂量的强效止痛药,还佐以不同的辅助治疗,病人依然感受到强烈的疼痛,甚至痛苦的呻吟。又或者,病人谵妄的情形很严重,每天躁动,想要挣脱束缚下床,于是竭力的扭动着身躯,用着常人无法理解的声音尝试表达自己的愤怒。

这样的情形对病人本身,或对一旁照顾的家属,都是辛苦的折磨,也会产生极大的心理压力。这时如果能让病人好好地休息,可以使医疗团队及家属减低焦虑,病人也能减少受苦。临床中,用来评估麻醉深度的指标叫做「RAAS」,最理想的状态是能使病人处于RAAS一至二分,也就是虽然处于睡着状态,但能对声音有所反应。这样如果病人家属想跟病人有些沟通,还能唤醒病人。不过,若是这样的深度不足以让病人免于病痛的折磨,那幺镇静的深度就必须加深。

评估末期镇静之前,必须先经过专业团队的讨论,确定已经没有其他可以控制的方式时,才会进行。医师对于病人的情绪或心理,难免有无法触及的地方,此时就会加入心理师、社工师、护理师,透过团队伙伴们得到资讯,共同召开家庭会议,尽可能让最多人一起讨论和表达意见,讨论是否使用末期镇静,或是遇到临终状况时,该怎幺处理。

由于一旦施行了末期镇静,家属与病人之间的沟通、互动有可能会就此停下,因此事先详细说明是必须的。说明的内容包含镇静的目的、期待的深度,以及优缺点等等。除了要缓解病人的受苦,使病人安心入眠,朝向善终理想的道路,也要家属可以安心的陪伴,不让最后的时间成为将来充满创伤的回忆,这样在病人离开后也会比较容易走出哀伤。这种作法和「安乐死」在临床操作上的差异在于:安乐死使用的剂量、药物是足以立即致死的,而末期镇静并无意加速病人的死亡,所使用的药物、剂量都在医疗团队的监控之下。

没有一百分的选择,却能顾及较好的需求

「吗啡是邪恶的东西,我不愿背弃信仰,就让我疼痛没有关係。」曾经也有遇过病人因为本身信仰的关係,不愿意使用鸦片类的止痛药,例如吗啡,而宁愿继续承受身体的疼痛。如果这是病人本人所期待,即便经过沟通之后仍然如此坚持,那幺医疗团队会给予尊重。

相同地,也有病人认为末期镇静让他们少了为自己过去的过错赎罪的机会;或者,他们对家人的不捨远远超过了身体的痛苦,因此他们选择持续保持清醒。虽然不愿意这幺说,但在安宁病房,因为疾病的严重度与无法治癒,常常医师并无法提供完美的解决方式。最完美的结果当然是既不受苦,又能意识清醒,与家人朋友享有一同度过最后宝贵的时光。

然而,天常常不从人愿。医疗在这个时候是很有限的,大多是只能在及格与不及格中间做选择。至于什幺是及格的定义?这就要由病人自己做决定了。曾经有病人跟我说过,他需要感受疼痛来察觉自己还活着,也有病人的小孙子还在惹人爱怜的襁褓时期,于是再不舒服,他也希望每天能睁开眼看看那稚嫩无邪的脸庞。当然,也有病人已经为自己的离去準备一段时间,身体、心理都累了,当下只想好好的睡着,休息。

「病人睡觉没有吃东西,会不会觉得饿?要不要帮他打点滴?还是放鼻胃管?」关于末期镇静所带来的一些后续照顾问题,必然会引起一些误会或纠纷,长期陪伴在旁的家属,虽然大多可以理解,不免也有所担心。接受末期镇静的病人不一定需要进食,他们可以消耗自己身上的肌肉脂肪,提供自己基本生理需求,让病人在自然中,慢慢地走完最后一段路程。

「为什幺病人都在睡觉?为什幺叫他没有反应?你们是做了什幺吗?」对于那些不常探访的家属,甚至可能会提出质疑。此时,我们能做的就是同理与不断地解释,再次重申当初为什幺要这幺做,也从来就没有一百分的选择,但我们却能顾及并把握较好的需求。

正确用药,自然地走完最后一段路程

哲学中有个名词「double effect」,称为「伦理双果原则」或「双果论」,其主要有四个原则:一、所有的处置在本质上必须是没有错误的;二、所有处置的背后动机是为提供治疗的成效,而不是造成伤害;三、坏的结果不能是为了达到好的结果;四、处置的价值在于必须不是故意造成伤害。整体意思是「效果可能有正有反」,假使今天的出发点是好的,执行的过程也已经尽量避免坏结果的发生,那幺即便带来的结果可能不太理想,在伦理上也是可以被接受。

以我自己为例,过去尚未学会使用镇静及止痛药之前,对这些药物不免充满恐惧。因此曾经在病人需要使用吗啡时,开立一个可能没有疗效的极低剂量。之所以会有这样的恐惧,是因当时还未曾有机会了解并学习这类药物的使用。其实,若能适当的控制剂量,且注意可能的副作用,是能带给病人更大的安适。

安宁伴行案例:生命不可承受之躁动

「怎幺都不会好?到底还有没有更好的办法?」五十多岁的丽凤阿姨,躺在病床上持续躁动,对于身体上的疼痛感到绝望,也时常对陪伴在旁的先生发脾气。他对于太太一直处在痛苦当中,感到相当不捨,却又无能为力。

请你,别再让她受苦了!

我对他再次提起末期镇静处理,他从一开始展现的保留态度,慢慢有了意愿。

忠厚老实型的他,对于末期镇静本来充满质疑,而且有些担心。但是阿姨每天都相当不舒服,没日没夜的喊疼、呻吟,根本无法好好睡上一觉,睡不好的结果,就是人越来越消瘦、没精神,恶性循环之下,对于疼痛的忍受度也越来越低,哀痛也越来越大声。

「医生,我的要求不多,请你,只要别再让她受苦就好了。」最后,先生实在是看不下去了,愿意让我们试试看。末期镇静牵涉到很多议题,例如饮食、病人身心、家属情绪状态等,都是需要讨论和留意的面向。

因此,我想要再次表达,末期镇静绝对不是安宁缓和医疗的第一首选,却也是不可忽视的一个选择。

最后一段路,我们陪你

「用了末期镇静,为什幺我太太还是静不下来呢?」先生在一旁焦急着,汗水都飙了出来。由于一开始是使用常见的镇静剂,也许是先天基因问题,无法真正缓和病人的疼痛情况,丽凤阿姨扭动着身躯,感到极度痛苦,也持续躁动,先生也一旁像是热锅上的蚂蚁,急得不知如何是好。因为夫妻俩的感情很好,内心所承受的压力相形更为巨大。

于是,我评估使用了麻醉剂,才好不容易让她镇静下来,慢慢地,我请先生让丽凤阿姨开始停止饮食,委婉地告诉他:「你的太太已经到了最后阶段,终点就快要到了,你要做好心理準备!」他点点头,表示知道,泪水就和着汗水大滴大滴地落下来。陪伴临终的过程中,一停药,丽凤阿姨就会忽然惊醒过来,因此几乎是二十四小时持续施打。

「最后一段路,我们陪你!」因为深知已经帮不了什幺忙,我的内心同样感到极度不忍,到最后竟然有点害怕看到这对夫妇,经常徘徊在查房的病房口,唯有稍微调整心情,才能迈进一步。最后,一直拖到了第二週,丽凤阿姨才撒手离去,先生因为太太平静地善终,心情上也比较能够接受。

医师在执行过程中持续评估用药需求,家属往往无能为力,此时需要协助他们预做心理準备和调适,这方面就有劳团队中的社工师、心理师,进一步加入协助,才能达到病人不再疼痛,家人不再焦虑的圆满时刻。我也在这段生命不可承受的躁动之中,感受到生命的无比脆弱,同时见证到爱的坚韧与深刻。

书籍介绍

本文摘录自《安宁日常,语爱时光:六全伴行,马偕安宁病房22堂关键照护课题》,博思智库出版
*透过以上连结购书,《关键评论网》由此所得将全数捐赠联合劝募。

作者:王美淑、王映之、方俊凯等

关于安宁这件事,我们真的了解多少?
病人叹──「还有几个明天,可以活下去?」、「我不怕死,就是怕死得太辛苦!」
家属问──「身体和心理的累,已经快走到崩溃边缘了!」、「为什幺他离去,我反而感到轻鬆?」

马偕安宁团队──医护社心灵全员集结,以爱相伴。
这本书带你重整对于安宁照护的正确观念,
医疗虽有侷限,但关怀的意念与行动却不受限,
真正落实善终与善别。

马偕安宁病房30週年暖心纪实,每一个病人与家属,都是独一无二的「善终与善别」!
在生命的最后一段旅程,也能共同创造丰富感动的亮光。
我们的日常就是如此,而这日常就是「爱」。

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「什幺情况下,进行末期病人的撤管评估?」撤管并不是放弃,更不是全有全无的概念与作法。。面对痛「撤」心扉的煎熬,每一次的结果,都让我们思考,当再次面对这个议题,如何能做得更加圆满。

医师──用爱陪伴,一起走完最后一哩路
「我不怕死,就是怕死得太辛苦。」安宁疗护并非减法,而是加法的理念,医生除了症状控制之外,聆听与陪伴,其实才是对病人最好的「全心」治疗!

社工师、心理师、牧灵关怀师──好好活着,好好说再见
「身体和心理的累,已经快走到崩溃边缘了!」
「妳已经做得很好了,我来想想有什幺方式可以帮妳减轻照护上的压力。」安宁疗护不只以病人为中心,更照顾家属的情绪状态,适时提供社会与心理层面的支持。

《安宁日常,语爱时光》:「末期镇静」不是加速死亡,而是帮助病Photo Credit: 博思智库

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